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El pie humano es una estructura tridimensional variable formada por huesos, músculos y otros tejidos conectivos. Está constituido por 28 huesos, 33 complejas articulaciones, más de 40 músculos y tendones y alrededor de cien ligamentos.
En posición bípeda, es la única parte del cuerpo en contacto con el suelo y actúa como base del servomecanismo debido a la propioceptividad originada en la planta del pie.
Una cuarta parte de los huesos del cuerpo se encuentra en los pies. Su estructura ósea es peculiar por que se asemeja a un puzle que puede ser dividido en diferentes secciones y de hecho existen varias formas de clasificar sus huesos. Tradicionalmente tarso, metatarso y dedos serían las tres regiones; pero la didáctica actual prefiere emplear la idea de antepie o pie delantero, mediopie o pie medio y retropie o pie trasero:
Para mover, soportar y mantener la posición de los huesos existe una red de músculos, tendones y ligamentos.
Los músculos tienen varias funciones importantes. Mueven los pies, levantan los dedos, estabilizan los dedos en el suelo, controlan los movimientos del tobillo y soportan el arco. En la figura se pueden ver los principales músculos que intervienen en el movimientos de los pies.
La flexión/extensión del pie la realiza la articulación tibiotarsiana. Las caras de esta articulación se hallan constituidas: la superior por la tibia y el peroné y la inferior por el astrágalo. Este tipo de articulación no permite movimientos de lateralidad. El movimiento de flexión dorsal del pie es efectuado por los siguientes músculos: tibial anterior, extensor largo del dedo grueso, extensor largo de los dedos y el peroneo anterior.
El movimiento de flexión plantar es un poco más complejo e intervienen la serie de músculos que se podemos ver en la figura.
Los movimientos de lateralidad del pie (pronación/supinación) se realizan a cargo de la articulación del tarso. Los músculos encargados de la pronación son los peroneos. Mientras que los encargados de la supinación, son los tibiales anterior y posterior, el extensor largo del dedo grueso y el tríceps sural.
Los tendones conectan los músculos con los huesos y las articulaciones. El más grande es el tendón de Aquiles, que se extiende desde el músculo de la pantorrilla hasta el talón; y permite correr, saltar, subir escaleras y ponerse de puntillas. Los ligamentos mantienen los tendones en su lugar y estabilizan las articulaciones. Se trata de tejido conjuntivo que rodea o engloba a todo lo demás, permitiendo mantener su estructura y conectando entre sí a todas las partes del organismo. Es el caso de la fascia plantar que rodea a todos los elementos que conforman el pie. Así, todos los huesos, músculos, tendones y ligamentos del pie están estructurados para trabajar juntos en la distribución de las fuerzas originada en el desplazamiento de modo que no suframos lesiones ni dolor.
Cuando caminamos, los pies son nuestro único punto de contacto con el suelo, por lo que es la primera parte de nuestro cuerpo que siente las fuerzas generadas al caminar. Se utilizan para la locomoción y desempeñan las distintas funciones:
Cuando caminamos o corremos, el pie pasa por dos fases: la fase de contacto (cuando está en el suelo) y la fase de balanceo (cuando está en el aire). Si el pie aterriza en el suelo de forma incorrecta, la fase de contacto se convierte en una etapa crítica y entonces soporta tensiones que pueden causar dolor y lesiones.
Desde un punto funcional, se distinguen en el pie dos tipos de articulaciones: la de movimiento, constituida por el tobillo y las articulaciones de los dedos (en rojo en la figura) y la de amortiguación, formada, sobre todo, por las articulaciones del pie medio.
anatomía del pie, antepie, retropie, arco interno
Nuestras uñas están formadas principalmente por células muertas endurecidas que contienen queratina, una proteína fibrosa que el cuerpo produce de manera natural.
Las uñas protegen los extremos sensibles de los dedos de las manos y de los pies. Las uñas humanas no son tan necesarias para la vida, pero proporcionan apoyo para las puntas de los dedos de pies y manos, los protegen contra lesiones y ayudan a tomar objetos pequeños.
OjO: La uña del primer dedo ayuda a mantener la forma y la musculatura del dedo, es por eso debemos de mantener sano y con un corte adecuado esta uña y las demas uñas. EL primer dedo cumple un papel super importante duranmte la marcha: Propulsión y equilibrio.
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La melanoniquia es una pigmentación amarronada o negra del plato ungueal causada por la presencia de melanina.
Comúnmente aparece como una banda longitudinal (melanoniquia longitudinal, LM) que comienza desde la matriz y se extiende al extremo del plato ungueal. Menos frecuentemente, la pigmentación puede involucrar la totalidad del plato ungueal (melanoniquia total) o presentarse como una banda transversal (melanoniquia transversal).
La melanoniquia total y la transversa son más raras. Desde un punto de vista histológico, la LM puede ocasionarse por la activación simple de los melanocitos de la matriz ungueal , benigna (léntigo o nevo) o maligna (melanoma).
La melanoniquia causada por la activación de melanocitos generalmente involucra varias uñas y ocurre más frecuentemente en fototipos oscuros. En pacientes afroamericanos la melanoniquia racial afecta cerca del 77% de adultos jóvenes y casi el 100% de ellos son mayores de 50 años de edad; en los japoneses, LM afecta al 10% al 20% de los adultos. Los melanocitos de la matriz ungueal son generalmente quiescentes pero poseen las enzimas necesarias para la producción de melanina y pueden activarse por diferentes causas locales o sistémicas. Las causas de activación de melanocitos de la matriz ungueal incluyen drogas, enfermedades traumáticas, micóticas y neoplásicas y enfermedades sistémicas.
Generalmente involucra varias uñas con múltiples bandas longitudinales o transversas marrones claras o negras. La mayoría de las melanoniquias transversas corresponden a ésta categoría. Los agentes quimioterápicos, especialmente cuando se administran múltiples drogas, son la principal causa de melanoniquia inducida por drogas.
Otras drogas que han sido implicadas incluyen antirretrovirales (lamivudina, zidovudina), antimaláricos (cloroquina), metales (arsénico, talio, mercurio, sales de oro), psoralenos con UVA, y radioterapia. La pigmentación generalmente desaparece parcialmente o totalmente luego de suspender la droga, no obstante, esto puede demorar varios años.
Los melanocitos pueden activarse por enfermedades inflamatorias cutáneas que afectan la unidad ungueal, como la psoriasis, acrodermatitis de Hallopeau, liquen plano y paroniquia crónica. La melanoniquia es común en las uñas de las manos de los que se muerden las uñas (onicotilomanía) (fig 1) y en las uñas de los pies expuestos a la fricción crónica de los zapatos (fig 2).
En la onicotilomanía, el trauma de la matriz ungueal es causado por morder las cutículas o por el uso de instrumentos para cortar o tirar el plato ungueal. La activación de los melanocitos de la matriz ungueal ocasionan bandas de pigmentación melánica difusa que se asocia típicamente con signos de trauma ungueal (fig 1). Estas incluyen las líneas de Beau, onicorrexis, adelgazamiento ungueal, estriaciones longitudinales y separación del margen distal. La melanoniquia longitudinal friccional involucra a la 4 o 5 uña del dedo del pie, generalmente en forma simétrica, y resulta de fricción y presión crónica del zapato en el pliegue ungueal proximal. La LM puede involucrar parte o la totalidad del plato ungueal, generalmente es de color marrón, y no está asociada con anormalidades del plato ungueal (fig 2). La activación de melanocitos ungueales ocurre por el trauma del pliegue ungueal proximal.
Fig 1. Melanoniquia de las uñas de las manos causada por onicotilomanía.
Fig 2. Melanoniquia longitudinal del quinto dedo del pie causada por la fricción crónica de los zapatos.
La melanoniquia puede causarse por la activación de melanocitos pero también por la producción de melanina directamente por el hongo. Algunos hongos producen hifas pigmentadas que pueden causar pigmentación difusa o en bandas.
Los nevos de la matriz ungueal típicamente se ven en personas jóvenes y pueden ser congénitos o adquiridos. Se ha reportado que representa aproximadamente el 12% de las melanoniquias longitudinales en adultos y el 48% en niños. La uña tiene una o más bandas longitudinales pigmentadas variando de tamaño desde unos pocos milímetros hasta todo la profundidad de la uña, de color marrón claro a negro.
Las bandas oscuras generalmente se asocian con el pseudo signo de Hutchinson, porque la pigmentación oscura del plato ungueal es visible a través del pliegue ungueal (fig 3a, b). La pigmentación puede distribuirse homogéneamente o pueden aparecer bandas oscuras sobre una pigmentación pálida difusa. Las uñas de las manos están más frecuentemente involucradas que las uñas de los pies, sin predilección de un dígito en particular.
Fig 3. (a) Niño de 3 años con una banda oscura de melanoniquia en el pulgar derecho. (b) Dermoscopía muestra una banda marrón con líneas longitudinales paralelas; se nota el pseudos signo de Hutchinson. La banda fue extirpada y la histopatología reveló un nevo.
Algunas características clínicas de los nevos de la matriz ungueal en niños pueden ser de alarma, incluyendo las siguientes:
Puede ocurrir el afinamiento y formación de fisuras del plato ungueal pigmentado.
En niños también es común observar una disminución gradual de la banda. La disminución de la pigmentación no es una indicación de regresión del nevo sino sólo de la producción reducida de melanina de las células névicas. La mayoría de los nevos en niños son nevos de la unión. El porcentaje de progresión del nevo de la matriz ungueal a melanoma no se conoce pero probablemente es raro.
El melanoma de la unidad ungueal es una entidad rara, que involucra sólo el 0.7% al 3.5% de todas las formas de melanoma y típicamente se presenta en un estadío más avanzado que otros melanomas. El pronóstico es pobre, con un porcentaje de sobrevida a los 5 años que varía del 16% al 87% dependiendo de la serie de casos. La demora en el diagnóstico es común y se asocia con un pronóstico pobre.
Debido a que la mayoría de los artículos referidos a la epidemiología y tratamiento de melanoma de la unidad ungueal no distinguen melanoma de la matriz ungueal de melanoma subungueal sólo usan el término melanoma subungueal para referirse a todas las lesiones, no se sabe realmente si la mayoría de los melanomas se originan de la matriz o del lecho ungueal; por lo que los autores utilizan el término melanoma de la unidad ungueal para la siguiente discusión.
Aunque el melanoma de la unidad ungueal representa el 1% al 2% de todos los melanomas en poblaciones caucásicas, tiene una prevalencia del 10% al 23% en poblaciones Asiáticas y del 25% en poblaciones Africanas-Americanas. El melanoma de la unidad ungueal puede ocurrir a cualquier edad, pero es rara la ocurrencia en niños. No hay asociación demostrable entre el desarrollo de melanoma subungueal y melanoma de la matriz ungueal con la exposición excesiva a luz ultravioleta. El plato ungueal actúa como una barrera para la radiación UVB. Aunque el trauma está generalmente implicado como un factor putativo, su rol como factor causal es desconocido.
El pulgar y el dedo gordo del pie son las localizaciones más frecuentes.
Las lesiones que se originan de la matriz ungueal generalmente originan una pigmentación en banda del plato ungueal (melanoniquia longitudinal). Este es el primer síntoma en cerca del 70% de los casos. El color de la banda es generalmente marrón claro a negro con una profundidad variable (fig 4a,b). El plato ungueal puede presentarse como una fisura o despegamiento correspondiente a la banda, indicando compresión o destrucción del epitelio de la matriz ungueal por el melanoma.
Causa un nódulo subungueal pigmentado o no pigmentado (25% al 30% de los casos). Cuando el tumor crece puede ocurrir ulceración del lecho ungueal y sangrado. El diagnóstico diferencial con tumores ulcerados del lecho ungueal y con granuloma piógeno del lecho ungueal es generalmente imposible.
Se ha propuesto una regla ABCDEF para la detección temprana de melanoma de la unidad ungueal (tabla 1). El signo de Hutchinson describe la presencia de pigmentación en la piel periungueal y representa la fase de crecimiento radial del melanoma de la unidad ungueal. Aunque el signo de Hutchinson no es exclusivo del melanoma, su presencia requiere una biopsia (tabla 2).
Tabla 1. ABCDEF para melanoma subungueal.
| Edad (pico en la 5°-7° décadas), Asiáticos, Afro-americanos, Americanos nativos |
| B = Bandas marrones a negras de 3 mm de profundidad o más con bordes variegatos |
| C = Cambios en la banda ungueal |
| D = Digito |
| E = Extensión del pigmento al pliegue proximal y/o lateral (signo de Hutchinson) |
| F = Historia familiar o personal de nevos displásicos o melanoma |
Tabla 2. Pigmentación ungueal: signos clínicos que sugieren la biopsia excisional inmediata de la pigmentación para excluir melanoma ungueal.
| * Falta de homogeneidad de la pigmentación, con bandas o líneas de diferente color * Presencia de fisuras o despegamiento del plato ungueal * Parte proximal de la banda más ancha que la distal (figura triangular) * Bordes laterales de la banda borrosos * Pigmentación de la piel periungueal (signo de Hutchinson) |
Cuando es realizada por personas experimentadas, la dermoscopía ha probado su eficacia en el diagnóstico diferencial de tumores pigmentados cutáneos. La principal dificultad en la evaluación de la pigmentación ungueal es si las lesiones que son examinadas con dermoscopía corresponden al depósito de melanina en el plato ungueal y no al sitio de producción de melanina, que es en la matriz ungueal o en el lecho ungueal.
La dermoscopía intraoperatoria de la matriz ungueal permite un diagnóstico más preciso pero es un procedimiento invasivo que no puede utilizarse rutinariamente.
La dermoscopía se ha propuesto previa a la cirugía para seleccionar el sitio anatómico a explorar. El exámen desde la extremidad distal de la uña, establece la localización del pigmento en el plato ungueal y qué parte de la matriz está involucrada. La pigmentación del plato ungueal inferior corresponde a un origen de la matriz ungueal distal, y la pigmentación del plato ungueal superior corresponde a la localización proximal de melanocitos. En la mayoría de los casos de melanoniquia, el pigmento está en la parte baja (ventral) del plato ungueal como varias bandas originadas desde la matriz distal.
Requiere de gel o aceite debido a la convexidad de la uña. No hay criterios dermatoscópicos precisos que puedan usarse para decidir cuándo biopsiar la lesión. La dermoscopía puede diferenciar entre pigmentaciones melanocíticas y no melanocíticas de la uña pero y puede permitir el diagnóstico diferencial entre activación melanocítica de la matriz ungueal e hiperplasia pero no debe considerarse como sustituta de la anatomía patológica en el diagnóstico diferencial de melanoniquia longitudinal.
Areas irregulares purpúricas o negro-amarronadas con manchas rojo oscuras alrededor en la periferia y filamentos distales son patrones asociados a hematomas subungueales. Se debe recordar que la presencia de extravasación de sangre no excluye un melanoma asociado.
Un fondo gris con líneas paralelas regulares, grises sugiere melanoniquia ocasionada por activación de los melanocitos de la matriz ungueal. En la activación melanocítica traumática, se observan manchas diminutas rojo oscuras a marrones correspondiendo a extravasación de sangre.
La presencia de un fondo marrón con líneas paralelas longitudinales, regulares, marrones a negras generalmente sugiere un nevo. En niños, puntos negros (menores a 0.1 mm) similares a los descriptos en lesiones melanocíticas cutáneas se observan frecuentemente y corresponden a la acumulación de pigmento en el plato ungueal.
Un fondo marrón con líneas longitudinales marrones a negras con coloración irregular, espaciadas o engrosadas con interrupción del paralelismo sugiere melanoma. La dermoscopía puede utilizarse para detectar el signo de Hutchinson antes de la detección clínica por inspección visual. La dermoscopía de nódulos erosionados del lecho ungueal permite la detección de pigmentación periférica en melanomas amelanóticos, permitiendo el diagnóstico diferencial con granulomas piógenos y tumores no melanocíticos ungueales.
La dermoscopía intraoperatoria permite la visualización directa del sitio de producción de melanina en el lecho ungueal o matriz con patrones que son similares a los encontrados en lesiones melanocíticas cutáneas. La dermoscopía del lecho ungueal y matriz es muy útil para seleccionar los márgenes quirúrgicos y puede evitar la omisión de pequeños focos de pigmento.
Los principales desafíos en el manejo de un paciente con melanoniquia son distinguir melanoma de condiciones benignas (evitando el diagnóstico tardío), definir guías apropiadas de seguimiento para establecer la mejor modalidad de obtener una muestra patológica de una lesión sospechosa, y establecer el diagnóstico patológico de melanoma in situ.
El diagnóstico temprano y tratamiento de melanoma ofrece la única posibilidad de tratamiento curativo. Cuando se observa una banda pigmentada, primero se debe establecer si la pigmentación es causada por melanina o por otro pigmento. Si la pigmentación es melanina, es importante diferenciar las bandas causadas por activación de melanocitos de las causadas por hiperplasia melanocítica. Esto se puede realizar con la historia, exámen clínico, y dermoscopía.
La pigmentación ungueal no producida por melanina y la melanoniquia causada por activación de melanocitos no necesita investigaciones invasivas. El manejo depende de la edad del paciente. Los autores piensan que es aconsejable realizar una biopsia en pacientes adultos con bandas causadas por hiperplasia melanocítica pero no en niños, en donde una actitud de “esperar y observar” puede adoptarse hasta la pubertad. La decisión debe tener en cuenta el tamaño de la lesión, porque bandas pequeñas (3 mm) pueden extirparse sin cicatriz residual. Es importante preguntar por historia personal o familiar de melanoma o síndrome del nevo atípico.
En adultos, las características clínicas que sugieren melanoma y requieren extirpación inmediata y estudio patológico de la banda pigmentada incluye una única uña afectada, falta de homogeneidad de las bandas o líneas de diferente color, presencia de fisuras o despegamiento del plato ungueal, rápido crecimiento de la banda, parte proximal de la banda mayor que la parte distal (figura triangular), bordes laterales borrosos, y pigmentación de la piel periungueal.
No hay consenso sobre la modalidad de seguimiento de las bandas pigmentadas en adultos y niños. En general, las bandas con características clínicas o dermatoscópicas alarmantes deberían extirparse completamente. El seguimiento requiere de exámenes médicos periódicos, fotografías y dermatoscopía.
En bandas con características clínicas o dermatoscópicas sospechosas, el diagnóstico sólo puede hacerse por histología. Aunque la mayoría de la literatura se refiere a biopsias incisionales, la mayoría por punch, existe evidencia que éstas pueden producir resultados falsos negativos porque el exámen patológico no evaluará la totalidad de la lesión. Se recomienda una biopsia excisional para un diagnóstico definitivo basado en la evaluación patológica de toda la lesión.
La biopsia por shave de la matriz ungueal (también conocida como una excisión tangencial de la matriz) es una alternativa a una o múltiples biopsias por punch de 3-mm, biopsias por punch mayores o biopsias excisionales transversales, ya que puede obtener una muestra patológica óptima con mínima cicatriz.
El diagnóstico diferencial entre hiperplasia melanocítica benigna y melanoma in situ puede ser un serio problema para los patólogos. Amin y col evaluaron la densidad y las características de melanocitos intraepidérmicos en muestras de léntigos benignos y melanoma in situ e invasivo. El incremento de la densidad de melanocitos intraepiteliales fue una de las alteraciones histológicas más tempranas asociadas con melanoma in situ. En pacientes caucásicos, la densidad media de melanocitos en la matriz ungueal es de 6.5 células por milímetro de membrana basal. Las variaciones pueden relacionarse al sitio anatómico porque los melanocitos tienden a ser más numerosos en la porción distal de la matriz ungueal que en la proximal. La densidad media de melanocitos en muestras de melanoma in situ fue aproximadamente 4 veces mayor que la densidad media de melanocitos en lentigos. Amin y col concluyeron que una baja densidad de melanocitos favorece a una lesión benigna, mientras que una densidad de melanocitos de 40 o mayor favorece al diagnóstico de melanoma in situ.
Otras características patológicas relevantes que pueden ayudar al diagnóstico diferencial entre léntigo y melanoma in situ incluyen:
Los autores hacen recomendaciones sobre 2 problemas clínicos comunes.
Melannoniquia en niños: ¿es aceptable la política esperar y observar?
Falta información sobre la prevalencia de nevos de la matriz ungueal en niños. Existen diferentes opciones acerca de si una banda simple de LM con características clínicas y dermatoscópicas sugiriendo hiperplasia melanocítica debería extirparse o no. Si debería extirparse, se desconoce cuándo sería apropiado hacerlo (por ejemplo, al momento del diagnóstico, cuando la lesión es clínicamente estable, o luego de la pubertad).
Una biopsia excisional por shave es posiblemente la mejor técnica para evaluar la totalidad de la lesión y proveer un diagnóstico sin dejar una distrofia ungueal definitiva. Esto es nuevo y requiere confirmación.
La actitud de los autores es extirpar, con biopsia por shave de la matriz ungueal a las lesiones con características alarmantes clínicas o dermatoscópicas, particularmente bandas que se agrandan u oscurecen, y seguimiento cada 6 meses, las demás lesiones los autores las extirpan luego de la pubertad.
¿Es fiable la dermatoscopía del plato ungueal en la evaluación de la pigmentación ungueal?
La experiencia en éste campo es limitada, y no hay datos que muestren que la dermatoscopía sea superior a la evaluación clínica en lo que respecta a la detección temprana del melanoma de la matriz ungueal.
Este artículo nos aporta las causas de melanoniquia y cómo realizar el diagnóstico para diferenciar lesiones benignas de malignas y de ésta forma detectar en forma temprana el melanoma subungueal.
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Problemas más comunes en las uñas de los pies.
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